参加する子どもの情報収集カード

秘	子どもの
名　　前		保護者名		
	住所	

	緊
急
連
絡
先	氏名(　　　　　　　　　　 )
続柄(   　  )
TEL
連絡のつきやすい電話番号を記入ください	氏名(　　　　　　　　　 ) 続柄(     )
TEL
連絡のつきやすい電話番号を記入ください	
	健康状態

配慮事項	病気や障害など、特に配慮が必要なことがありますか。

　　有　　　・　　　無

有の場合、差し支えのない範囲で内容をお知らせください。

	その対応方法として、活動についての制限がありますか。

  活動制限有り
　制限内容　　　　　　　　　

　配慮事項　　　　　　　　

  活動制限無し	

参加する子どもの情報収集カード

秘	子どもの
名　　前		保護者名		
	住所	

	緊
急
連
絡
先	氏名(　　　　　　　　　　 )
続柄(   　  )
TEL
連絡のつきやすい電話番号を記入ください	氏名(　　　　　　　　　 ) 続柄(     )
TEL
連絡のつきやすい電話番号を記入ください	
	健康状態

配慮事項	病気や障害など、特に配慮が必要なことがありますか。

　　有　　　・　　　無

有の場合、差し支えのない範囲で内容をお知らせください。

	その対応方法として、活動についての制限がありますか。

  活動制限有り
　制限内容　　　　　　　　　

　配慮事項　　　　　　　　

  活動制限無し