視聴覚教育器材借用願
	
	住　　所	〒　　		
	団 体 名		担当者名			
	Ｔ Ｅ Ｌ		Ｆ Ａ Ｘ			
	借用目的			
	借 用 日	         　年　　月　　日	返却予定日	   　　　   年　　月　　日		

 １　教材（ビデオ・ＤＶＤ・１６ミリフィルム等）	
	分類番号	題　　　　　　　名	種　別		
					 ＶＨＳ  　 ＤＶＤ　　　 16ミリ  　 ＣＤ－Ｒ		
					 ＶＨＳ  　 ＤＶＤ　 　　 16ミリ  　 ＣＤ－Ｒ		
					 ＶＨＳ  　 ＤＶＤ　　 　 16ミリ  　 ＣＤ－Ｒ		
					 ＶＨＳ  　 ＤＶＤ 　　　 16ミリ  　 ＣＤ－Ｒ		
					 ＶＨＳ  　 ＤＶＤ　　 　 16ミリ  　 ＣＤ－Ｒ		

 ２　機材（プロジェクター・スクリーン等）	
	名　　　　　称	数　量		

				

 　上記のとおり借用を申し込みます。
                        　           令和　　　年　　　月　　　日
　　くまもと県民交流館長　様

   備考（１６ミリフィルム又は映写機を借用する場合のみ記入）	
	　操作者氏名			
	  認定証番号			
    ※ １６ミリフィルム及び映写機を借用するには、熊本県教育委員会が発行する「映写機操作認定証」の提示が必要です。	

視聴覚教育器材借用証
	
	住　　所	〒　　　		
	団 体 名		担当者名			
	Ｔ Ｅ Ｌ		Ｆ Ａ Ｘ			
	借用目的			
	借 用 日	       　  　年　　月　　日	返却予定日	 　　　  　   年　　月　　日		

 １　教材（ビデオ・ＤＶＤ・１６ミリフィルム等）	
	分類番号	題　　　　　　　名	種　別		
					 ＶＨＳ  　 ＤＶＤ　　　 16ミリ  　 ＣＤ－Ｒ		
					 ＶＨＳ  　 ＤＶＤ　 　　 16ミリ  　 ＣＤ－Ｒ		
					 ＶＨＳ  　 ＤＶＤ　　 　 16ミリ  　 ＣＤ－Ｒ		
					 ＶＨＳ  　 ＤＶＤ 　　　 16ミリ  　 ＣＤ－Ｒ		
					 ＶＨＳ  　 ＤＶＤ　　 　 16ミリ  　 ＣＤ－Ｒ		

 ２　機材（プロジェクター・スクリーン等）	
	名　　　　　称	数　量		

				

 　上記のとおり借用します。
                        　           令和　　　年　　　月　　　日
   くまもと県民交流館長　様
　　　　　　　　　　　　　　　 　団体名　
                           　　　所属長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公印 	
	
利用報告書
	
	住　　所	〒　　　		
	団 体 名		担当者名			
	Ｔ Ｅ Ｌ		Ｆ Ａ Ｘ			
	借用目的			
	借 用 日	   　　      　年　　月　　日	返却予定日	   　　　   年　　月　　日		
	返　却　日	　　　　　　年　　月　　日		
  １　教材（ビデオ・ＤＶＤ・１６ミリフィルム等）	
	分類番号	題　　　　　　　名	視聴人数	備　考		

								

 ２　機材（プロジェクター・スクリーン等）	
	名　　　　　称	数　量		

				

 　上記のとおり利用したので報告します。
                        　           令和　　　年　　　月　　　日
   くまもと県民交流館長　様

　　　　　　　　　　　　　　　 　団体名　
                           　　　所属長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公印